Snus powoduje raka. Snus jest nieszkodliwy. Regularnie słyszę oba te twierdzenia i moim zdaniem oba są niewystarczające. Prawda leży gdzieś pośrodku — w tym, co faktycznie pokazują badania. Bo jeśli chodzi o snusa i raka, istnieją badania o rozbieżnych wynikach, ograniczenia metodologiczne i otwarte pytania. Zbiór dowodów jest obszerniejszy, niż wielu ludziom się wydaje, ale też bardziej sprzeczny.
Kto przyjrzy się temu dokładnie, nie znajdzie jednoznacznej odpowiedzi, lecz zniuansowany obraz. Właśnie to staram się tutaj rozłożyć na czynniki pierwsze, bez upraszczania i dramatyzowania tematu.
Snus zawierający tytoń i saszetki nikotynowe to nie to samo
Pojęcie „snus” często obejmuje bardzo różne produkty. Czy mówimy o klasycznym szwedzkim snusie z tytoniem? Czy o beztytoniowych saszetkach nikotynowych? To rozróżnienie ma znaczenie, ponieważ w zależności od produktu składniki — a tym samym potencjalne ryzyko nowotworowe — znacznie się różnią.
Klasyczny szwedzki snus zawiera tytoń i tym samym tytoniospecyficzne nitrozoaminy (TSNA), które są klasyfikowane jako rakotwórcze. Dzięki surowym standardom produkcji poziomy TSNA w szwedzkim snusie są znacznie niższe niż w wielu innych wyrobach tytoniowych na świecie, ale nie są zerowe.
Beztytoniowe saszetki nikotynowe z kolei nie zawierają tytoniu — jedynie nikotynę wraz z substancjami nośnikowymi i aromatyzującymi. To robi różnicę przy ocenie ryzyka, choć danych długoterminowych wciąż w dużej mierze brakuje.
Co pokazały dotychczasowe badania
Najbardziej kompleksowa dotychczasowa analiza pochodzi od Valen i wsp. z 2023 roku, opublikowana w International Journal of Cancer. Oceniono piętnaście badań, niemal wyłącznie ze Szwecji, dotyczących ryzyka nowotworów różnych narządów: jamy ustnej, przełyku, żołądka, trzustki, jelita, płuc, układu limfatycznego i innych. Wyniki nie są jednolite.
Ważne: Zbiór dowodów na temat snusa i raka jest zniuansowany. Poszczególne rodzaje ryzyka są badane, ale nie każde twierdzenie jest jednoznacznie poparte nauką.
W przypadku przełyku, odbytnicy i trzustki niektóre badania donoszą o przesłankach wskazujących na podwyższone ryzyko przy spożywaniu snusa zawierającego tytoń. Natomiast w przypadku raka płuc i raka żołądka większość analiz nie wykazuje wyraźnych związków. Sam przegląd wprost ocenia zaufanie do własnych szacunków jako umiarkowane do bardzo niskiego, przede wszystkim z powodu ograniczeń metodologicznych w badaniach pierwotnych.
Rak jamy ustnej: co pokazują dane
Snus i rak jamy ustnej to temat omawiany najczęściej. Zbiór dowodów jest szczególnie interesujący, ponieważ nowsze duże badania odbiegają od tego, co sugerowały starsze pojedyncze badania.
Zbiorcza analiza dziewięciu szwedzkich badań kohortowych z udziałem ponad 418 000 mężczyzn, opublikowana w czasopiśmie Tobacco Control, nie wykazała istotnego związku między spożywaniem snusa a rakiem jamy ustnej. Współczynnik hazardu wyniósł 0,90 — nieco poniżej poziomu obserwowanego u osób niestosujących — nie był jednak istotny statystycznie. Nie stwierdzono podwyższonego ryzyka także wśród osób, które nigdy nie paliły. Znacznie starsze, mniejsze badanie z 2008 roku opisywało zwiększoną częstość występowania raka jamy ustnej wśród codziennych użytkowników snusa. Różnicę tłumaczą po części metodologia, wielkość próby oraz słabsza wówczas kontrola czynników zakłócających, takich jak status palenia i spożycie alkoholu.
Warto tu też zwrócić uwagę na ważne rozróżnienie, które często umyka: u użytkowników snusa często rozwijają się tak zwane „snuff dipper’s lesions” — zmiany błony śluzowej w miejscu przykładania saszetki. Nie są one równoznaczne z rakiem. Aktualne dane nie wykazują wyraźnie podwyższonego prawdopodobieństwa nowotworu z powodu takich zmian w przypadku szwedzkiego snusa, choć zmiany w jamie ustnej należy zasadniczo obserwować. Więcej o wpływie snusa na dziąsła znajdziesz w osobnym artykule.
Trzustka i inne badane rodzaje nowotworów
Rak trzustki otrzymał w badaniach nad snusem szczególnie dużo uwagi, ponieważ wcześniejsze badania przyniosły zauważalne wyniki. Prospektywne badanie kohortowe z Norwegii (Boffetta i wsp., 2005) wykazało podwyższone ryzyko względne raka trzustki wśród osób spożywających snusa. Badanie szwedzkich pracowników budowlanych z 2007 roku doprowadziło do podobnych wniosków.
| Rodzaj nowotworu | Starsze badania | Nowsze / większe badania |
|---|---|---|
| Rak jamy ustnej | Pojedyncze przesłanki podwyższonego ryzyka | Brak istotnego związku (analiza zbiorcza, n=418 000) |
| Rak trzustki | Podwyższone ryzyko w pojedynczych kohortach | Brak istotnego związku (analiza zbiorcza, n=424 000) |
| Rak odbytnicy | Ograniczone dane | Nieznacznie podwyższone ryzyko przy wysokim spożyciu w jednym badaniu |
| Rak przełyku | Sprzeczne | Brak wyraźnego związku w aktualnych przeglądach |
| Rak płuc | Brak związku | Brak związku |
Wczesne wyniki dotyczące trzustki zostały istotnie zrelatywizowane przez analizę zbiorczą Araghi i wsp. z 2017 roku, opublikowaną w International Journal of Cancer. Korzystając z danych 424 152 mężczyzn z dziewięciu szwedzkich kohort, zespół nie stwierdził istotnego związku między spożywaniem snusa a ryzykiem raka trzustki po uwzględnieniu statusu palenia. Autorzy doszli do wniosku, że to prawdopodobnie produkty spalania w dymie papierosowym są czynnikiem decydującym o ryzyku nowotworowym u palaczy — a nie sama nikotyna czy nitrozoaminy.
Jak wiarygodne są te badania?
To pytanie uważam za kluczowe. Niemal wszystkie istniejące badania dotyczące snusa i raka to badania obserwacyjne. Mogą one wykazać związki, ale nie mogą dowieść przyczynowości. Osoby, które spożywają więcej snusa, mogą też inaczej się odżywiać, pić więcej alkoholu lub prowadzić inny styl życia. W takich badaniach nigdy nie da się tego w pełni kontrolować.
W wielu wczesnych badaniach palenie było niedostatecznie uwzględniane jako czynnik zakłócający. Ktoś, kto używa snusa i jednocześnie pali lub palił w przeszłości, znacząco zniekształca wyniki. Nowsze badania celowo ograniczają więc analizy do osób, które nigdy nie paliły, co czyni szacunki bardziej wiarygodnymi, ale też zmniejsza liczebność prób. Poza tym pomiar ekspozycji opiera się w większości badań na jednorazowej deklaracji na początku badania. Czy ktoś dziesięć lub dwadzieścia lat później nadal spożywa tyle samo snusa, pozostaje nieznane.
- Badania obserwacyjne nie mogą dowieść przyczynowości — pokazują jedynie zależności statystyczne, które mogą wynikać z innych czynników.
- Zakłócający wpływ palenia, alkoholu i stylu życia był w starszych badaniach często niedostatecznie korygowany, co ogranicza ich wartość poznawczą.
- Nowsze analizy zbiorcze z bardzo dużymi próbami są metodologicznie solidniejsze, ale i one nie zastępują kontrolowanych eksperymentów długoterminowych.
- Nowotwory często rozwijają się dopiero po dziesięcioleciach, co oznacza, że krótkie okresy obserwacji mogą systematycznie zaniżać ryzyko.
Co obecnie bada się w przypadku saszetek nikotynowych
W przypadku szwedzkiego snusa zawierającego tytoń istnieje już stosunkowo solidny zbiór danych, nawet jeśli otwarte pytania pozostają. W przypadku beztytoniowych saszetek nikotynowych sytuacja wygląda zupełnie inaczej: te produkty w swojej nowoczesnej formie są na rynku dopiero od kilku lat, a danych długoterminowych po prostu jeszcze nie ma.
Przegląd obejmujący dane do stycznia 2024 roku, opublikowany w czasopiśmie Nicotine & Tobacco Research, ocenił 62 badania dotyczące beztytoniowych saszetek nikotynowych. Wniosek: zawartość substancji szkodliwych jest w nich niższa niż w papierosach i w snusie zawierającym tytoń. Część zidentyfikowanych składników — w tym metyloeugenol i benzofenon — jest klasyfikowana przez Międzynarodową Agencję Badań nad Rakiem jako możliwie rakotwórcze. Znalezione ilości były jednak znacznie niższe niż w papierosach czy snusie.
Dla kontekstu: FDA (Food and Drug Administration) dopuściła w 2024 roku 20 produktów ZYN po obszernej ocenie, ponieważ wiążą się one z niższym ryzykiem nowotworowym w porównaniu z papierosami i bezdymnym tytoniem zawierającym tytoń. Czy pozostanie tak w dłuższej perspektywie, nie da się odpowiedzialnie ocenić bez danych długoterminowych.
Co można dziś odpowiedzialnie powiedzieć
Na podstawie aktualnych badań pewne stwierdzenia można sformułować rzetelnie — innych nie. Snus nie jest równoznaczny z dymem papierosowym: rakotwórcze działanie produktów spalania jest bardzo dobrze udokumentowane naukowo i jest znacznie większe niż to, co wykazano dla snusa. Nie oznacza to jednak, że snus jest wolny od ryzyka.
Uwaga do badań: Twierdzenia na temat snusa i raka muszą być poparte wiarygodnymi źródłami i wyjaśnione w kontekście. Sprzeczności między badaniami nie wolno pomijać.
W przypadku snusa zawierającego tytoń istnieją przesłanki wskazujące na możliwe związki z niektórymi rodzajami nowotworów, szczególnie przy bardzo długotrwałym i intensywnym spożyciu. Te przesłanki nie są wystarczająco mocne, by postawić jednoznaczną tezę o przyczynowości, ale też nie na tyle słabe, by je ignorować. Co dzieje się w organizmie podczas spożywania, rozkłada na czynniki pierwsze poradnik o działaniu snusa.
Podsumowanie: co pokazują dziś badania
- Snus zawierający tytoń zawiera nitrozoaminy o potencjale rakotwórczym, ale ich poziomy są znacznie niższe niż w papierosach i wielu innych wyrobach tytoniowych.
- Duże analizy zbiorcze ze Szwecji nie znajdują istotnego związku między spożywaniem snusa a rakiem jamy ustnej czy rakiem trzustki wśród osób, które nigdy nie paliły.
- Starsze pojedyncze badania przynoszą po części sprzeczne wyniki, ale są metodologicznie mniej solidne niż nowsze analizy zbiorcze z dużymi próbami.
- Według dotychczasowych badań beztytoniowe saszetki nikotynowe mają niższy profil substancji szkodliwych niż snus zawierający tytoń, ale wiarygodnych danych długoterminowych wciąż niemal całkowicie brakuje.
- Żaden z obecnych raportów badawczych nie pozwala na ogólne stwierdzenie: ani „snus powoduje raka”, ani „snus jest bezpieczny” nie da się utrzymać naukowo.
