Снусът причинява рак. Снусът е безвреден. Чувам и двете твърдения редовно и според мен и двете са неточни. Истината е някъде по средата — в това, което изследванията действително показват. Защото когато става въпрос за снус и рак, съществуват проучвания с различни резултати, методологични ограничения и отворени въпроси. Доказателствената база е по-обширна, отколкото много хора смятат, но и по-противоречива.
Всеки, който се вглежда внимателно, няма да намери ясен отговор, а по-скоро нюансирана картина. Именно това се опитвам да разясня тук, без да искам да опростявам прекомерно или да драматизирам темата.
Снусът с тютюн и никотиновите пауч са различни неща
Терминът "снус" често се отнася до много различни продукти. Говорим ли за класически шведски снус с тютюн? Или за никотинови пауч без тютюн? Разграничението е важно, тъй като в зависимост от продукта съставките — и следователно потенциалният риск от рак — се различават значително.
Класическият шведски снус съдържа тютюн и следователно тютюноспецифични нитрозамини (TSNA), които се класифицират като канцерогенни. Благодарение на строги производствени стандарти, нивата на TSNA в шведския снус са значително по-ниски, отколкото в много други тютюневи продукти по света, но не са нулеви.
Никотиновите пауч без тютюн, от друга страна, не съдържат тютюн — само никотин заедно с носители и ароматизиращи вещества. Това прави разлика при оценката на риска, въпреки че дългосрочните данни тук все още до голяма степен липсват.
Какво са показали проучванията досега
Най-всеобхватният анализ досега идва от Valen et al. от 2023 г., публикуван в International Journal of Cancer. Оценени са петнадесет проучвания, почти изключително от Швеция, относно рисковете от рак в различни органи: устната кухина, хранопровода, стомаха, панкреаса, червата, белите дробове, лимфната система и други. Резултатите не са еднородни.
Важно: Доказателствената база относно снус и рак е нюансирана. Индивидуалните рискове се проучват, но не всяко твърдение е ясно подкрепено от науката.
За хранопровода, ректума и панкреаса някои проучвания съобщават за индикации за повишен риск от употребата на снус с тютюн. За рак на белия дроб и рак на стомаха обаче повечето анализи не показват ясни асоциации. Самият преглед изрично оценява доверието в собствените си оценки като умерено до много ниско, главно поради методологични ограничения в първичните проучвания.
Рак на устната кухина: какво показват данните
Снус и рак на устната кухина е темата, която се обсъжда най-често. Доказателствената база е особено интересна, тъй като по-новите мащабни проучвания се отклоняват от това, което по-стари отделни проучвания са предполагали.
Обобщен анализ от девет шведски кохортни проучвания с над 418 000 мъже участници, публикуван в списанието Tobacco Control, не открива значима асоциация между употребата на снус и рак на устната кухина. Коефициентът на риск беше 0,90 — малко под нивото, наблюдавано при неупотребяващи — но това не беше статистически значимо. Не беше установен повишен риск и сред никога непушилите. Едно значително по-старо, по-малко проучване от 2008 г. беше описало повишена честота на рак на устната кухина сред ежедневните потребители на снус. Разликата се обяснява отчасти с методологията, размера на извадката и по-слабия контрол на объркващи фактори като статус на пушач и консумация на алкохол по онова време.
Струва си да се отбележи и едно важно разграничение, което често се пропуска: потребителите на снус нерядко развиват т.нар. "лезии от употреба на нюхателен тютюн" — лигавични промени на мястото на приложение. Те не са еквивалентни на рак. Актуалните данни не показват ясно повишена вероятност за рак от такива лезии при шведски снус, въпреки че промените в устната кухина като цяло трябва да се наблюдават. Повече за въздействието на снуса върху венците може да намерите в отделна статия.
Рак на панкреаса и други изследвани видове рак
Ракът на панкреаса е получил особено голямо внимание в изследванията на снуса, тъй като по-ранните проучвания са дали забележителни резултати. Проспективно кохортно проучване от Норвегия (Boffetta et al., 2005) установява повишен относителен риск от рак на панкреаса сред потребителите на снус. Проучване на шведски строителни работници от 2007 г. достига до подобни заключения.
| Вид рак | По-стари проучвания | По-нови / по-мащабни проучвания |
|---|---|---|
| Рак на устната кухина | Отделни индикации за повишен риск | Без значима асоциация (обобщен анализ, n=418 000) |
| Рак на панкреаса | Повишен риск в отделни кохорти | Без значима асоциация (обобщен анализ, n=424 000) |
| Рак на ректума | Ограничени данни | Леко повишен риск при висока консумация в едно проучване |
| Рак на хранопровода | Противоречиви | Без ясна асоциация в актуалните прегледи |
| Рак на белия дроб | Без асоциация | Без асоциация |
Ранните находки за панкреаса бяха съществено преразгледани от обобщен анализ на Araghi et al. от 2017 г., публикуван в International Journal of Cancer. Използвайки данни от 424 152 мъже от девет шведски кохорти, екипът не установи значима асоциация между употребата на снус и риска от рак на панкреаса след корекция за статус на пушач. Авторите заключават, че продуктите от горенето в цигарения дим са вероятно решаващият фактор за риска от рак при пушачите — а не никотинът или нитрозамините сами по себе си.
Колко надеждни са тези изследвания?
Това е въпрос, който считам за централен. Почти всички съществуващи проучвания за снус и рак са наблюдателни проучвания. Те могат да показват асоциации, но не могат да доказват причинно-следствена връзка. Хората, които употребяват повече снус, може също да се хранят по различен начин, да пият повече алкохол или да имат различен начин на живот. Това никога не може да бъде напълно контролирано в такива проучвания.
В много ранни проучвания пушенето е било недостатъчно отчетено като объркващ фактор. Някой, който употребява снус, докато също пуши или е пушил в миналото, значително изкривява резултатите. По-новите проучвания затова умишлено ограничават анализите си до никога непушили, което прави оценките по-надеждни, но също намалява размерите на извадките. Освен това измерването на експозицията в повечето проучвания се основава на единствен самоотчет в началото на проучването. Дали някой все още употребява същото количество снус десет или двадесет години по-късно остава неизвестно.
- Наблюдателните проучвания не могат да доказват причинно-следствена връзка — те показват само статистически асоциации, които могат да бъдат обяснени с други фактори.
- Объркването от пушене, алкохол и начин на живот често е било недостатъчно коригирано в по-старите проучвания, което ограничава тяхната информативна стойност.
- По-новите обобщени анализи с много големи размери на извадките са методологично по-надеждни, но и те не заместват контролирани дългосрочни експерименти.
- Ракът често се развива едва след десетилетия, което означава, че кратките периоди на наблюдение могат систематично да подценяват риска.
Какво се изследва в момента относно никотиновите пауч
За шведския снус с тютюн вече съществува сравнително солидна база от данни, дори ако остават отворени въпроси. За никотиновите пауч без тютюн ситуацията изглежда много по-различно: тези продукти в съвременната си форма са на пазара само от няколко години и дългосрочните данни просто все още не са налични.
Преглед с данни до януари 2024 г., публикуван в списанието Nicotine & Tobacco Research, оцени 62 проучвания за никотинови пауч без тютюн. Заключението: съдържанието им на вредни вещества е по-ниско от това на цигарите и снуса с тютюн. Някои от идентифицираните съставки — включително метил евгенол и бензофенон — се класифицират от Международната агенция за изследване на рака като евентуално канцерогенни. Въпреки това откритите количества са значително по-ниски от тези в цигарите или снуса.
За контекст: FDA (Food and Drug Administration) одобри 20 продукта ZYN през 2024 г. след обширен преглед, тъй като те представляват по-нисък риск от рак в сравнение с цигарите и бездимния тютюн с тютюн. Дали това ще остане така в дългосрочен план не може да бъде отговорно оценено без дългосрочни данни.
Какво може да се каже отговорно днес
Въз основа на актуалните изследвания могат да се направят някои твърдения с увереност — други не. Снусът не е еквивалентен на цигарения дим: канцерогенният ефект на продуктите от горенето е много добре установен научно и е значително по-голям от това, което е показано за снуса. Но това не означава, че снусът е безрисков.
Бележка за проучването: Твърденията за снус и рак трябва да бъдат подкрепени от достоверни източници и обяснени в контекст. Противоречията между проучванията не трябва да се пропускат.
За снуса с тютюн съществуват индикации за възможни асоциации с определени видове рак, особено при много дългосрочна и интензивна употреба. Тези индикации не са достатъчно силни за ясно причинно-следствено твърдение, но и не са достатъчно силни, за да бъдат пренебрегнати. Какво се случва в тялото по време на употреба е разгледано по-подробно в ръководството за ефектите на снуса.
Резюме: какво показват изследванията днес
- Снусът с тютюн съдържа нитрозамини с канцерогенен потенциал, но нивата им са значително по-ниски от тези в цигарите и много други тютюневи продукти.
- Мащабни обобщени анализи от Швеция не установяват значима асоциация между употребата на снус и рак на устната кухина или рак на панкреаса сред никога непушили.
- По-старите отделни проучвания частично дават противоречиви резултати, но са методологично по-малко надеждни от по-новите обобщени анализи с големи размери на извадките.
- Според изследванията досега никотиновите пауч без тютюн имат по-нисък профил на вредни вещества от снуса с тютюн, но надеждните дългосрочни данни все още почти напълно липсват.
- Нито един от актуалните изследователски доклади не позволява общо твърдение: нито "снусът причинява рак", нито "снусът е безопасен" могат да бъдат поддържани научно.
